ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Необходимо отдифференцировать более тяжелые последствия ножевого ранения: пнев­могемоторакс, повреждение органов грудной клетки. Дифференцировка прово­диться по данным УЗИ, Rg-графии, оценки характера ранения и состояния больного.

ЛЕЧЕНИЕ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Возможны три варианта: дренирование плевральной полости, операция или выжидатель­ная консервативная терапия. В большей части случаев при тупой травме и проникающих ранениях груди достаточно консервативной терапии, отдельно или в сочетании с установкой дренажей.

Показания к дренированию плевральной полости:

Пневмоторакс (любой степени). Установив дренаж в плевральную полость, наблюдают за количе­ством поступающего воздуха. При возникновении кровотечения в плевральную полость и при вы­делении большого количества воздуха может потребоваться операция. Для решения вопроса об установке дренажа можно ориентироваться на показания, установленные для спонтанного пнев­моторакса: воздух занимает более 1/3 легочного поля, нарастающий или напряженный пневмо­торакс. Однако в этом случае требуется неотрывное наблюдение за состоянием легкого и рентге­нография в динамике, что часто оказывается невозможным из-за сопутствующих повреждений и хирургических вмешательств на других органах.

«Сосущая» рана грудной стенки. Дренажную трубку устанавливают через контрапертуру. Это позволяет провести полноценную хирургическую обработку и ушивание основной раны.

Острый гемоторакс (любой степени). Установка дренажа позволяет эвакуировать излив­шуюся кровь и наблюдать за интенсивностью кровотечения. Затемнение наддиафрагмального пространства при рентгенографии в положении стоя означает, что в плевральной полости скопи­лось несколько сотен миллилитров крови.

Подострый гемоторакс (средний или тотальный). Подострым называют гемоторакс, воз­никший более 48 ч тому назад. Обычно кровь, излившаяся в плевральную полость, не сворачива­ется. Поэтому, если гемоторакс не увеличивается, но сопровождается клинической симптомати­кой, сначала пытаются удалить кровь с помощью плевральной пункции. Если это не удается, а кровь занимает более 1/3 легочного поля, показана установка дренажа. Если кровь занимает ме­нее 1/3 легочного поля (например, при изолированном переломе ребра), гемоторакс может рас­сосаться самостоятельно, обычно в течение 6 недель; при появлении клинической симптоматики прибегают к плевральной пункции. Установка дренажа с профилактической целью не показана. Исключение составляют тяжелые повреждения грудной клетки (например, окончатый перелом ребер) и необходимость ИВЛ в отсутствие доступа к плевральной полости (хирургическое вмеша­тельство в любом положении больного, кроме положения на спине, ортопедические вмешатель­ства). Решение об установке дренажа в этих случаях принимают индивидуально. Используют пас­сивное дренирование с водяным затвором или аспирационное дренирование. Дренирование прекращают, когда по дренажам отделяется менее 50 мл жидкости в сутки, выделение воздуха полностью прекратилось, а больной переведен на самостоятельное дыхание. Во время дрениро­вания плевральной полости профилактическая антибиотикотерапия необязательна.