Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный по всей поверхности живота.

Свободной жидкости в брюшной полости нет.

Мочеполовая система:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, отечности кожных покровов нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. При перкуссии и пальпации в области проекции мочевого пузыря болезненности нет. Мочеиспускание произволь­ное, свободное, безболезненное.

Нервно-психическая сфера:

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной лично­сти. Контактен, охотно общается с врачом, восприятие не нарушено, внимание не ослаб­лено, способен долго со­средотачиваться на одном деле. Память сохранена, интеллект со­хранен, мышление не нарушено. Настроение ровное, поведение адекватное.

Головных болей, головокружений нет. Сон глубокий, ровный, продолжительностью 7-8 часов, за­сыпает быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее.

При исследовании черепно-мозговых нервов, двигательной и рефлекторной сфер патоло­гических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечает. Зрение, слух, обоняние в норме.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на боль в правой половине грудной клетки, на основании данных анамнеза заболевания, на основании осмотра больного выставлен предварительный ди­агноз: колото-резаная рана передней поверхности грудной клетки.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови (билирубин, моче­вина, АсАТ, АлАТ, общий белок), ЭКГ, Rg-графия грудной клетки, УЗИ грудной клетки, коагуло­грамма, кровь на алкоголь.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ОБСЛЕДОВАНИЙ

1) Общий анализ крови 21.03.2008г. Гемоглобин 140 г/л, эритроциты 4.28х1012 г/ л, цвет­ной показатель 1.0, лейкоциты 5,5х109 /л, эозинофилы 4%, палочкоядерные 30%, сег­ментоядерные 65%, моноциты 1%, СОЭ 5 мм/ч

2) Общий анализ мочи 21.03.2008г. Цвет соломенно-желтый, реакция кислая, удельный вес 1022, прозрачность полная, белок нет, сахар нет. Лейкоциты 1-2 поле зрения, эрит­роциты 1-2 в поле зрения.

3) Биохимический анализ крови 22.03.2008г. АсАТ 35 Ед/л, АлАТ 31 Ед/л, билирубин об­щий 10,7 мкмоль/л, билирубин прямой 2,1 мкмоль/л, мочевина 3,9 ммоль/л, общий белок 60 г/л, Na+ 148 ммоль/л, К+ 4,7 ммоль/л, Cl- 112 ммоль/л, Са2+. 2,06 ммоль/л.

4) Коагулограмма 22.03.2008г. Протромбин 0,94, фибрин 12, фибриноген 2,60, фибрино­ген «Б» отрицательный, гепариновое время АЧТВ – 32 секунды.

5) ЭКГ 22.03.2007г. Ритм синусовый, 50 в минуту, нормальное положение электрической оси сердца.

6) УЗИ грудной клетки 21.03.2008г. В плевральной полости жидкость в пределах нормы.

7) Rg-графия грудной клетки 21.03.2008г. Легкие и сердце в норме, органы средостения не смещены, признаков пневмогемоторакса нет.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании жалоб больного на боль в правой половине грудной клетки, на основа­нии данных анамнеза заболевания (получил удар ножом в грудь), на основании данных объективного исследования (колото-резаная рана 3,5×1 см, с ровными краями несколько выше грудинно-клю­чичного сочленения справа), не основании данных Rg-графии и УЗИ грудной клетки (отсутствие признаков гемопневмоторакса) выставлен клинический диагноз: проникающее колото-резаное ранение грудной клетки с пересе­чением II ребра справа, ранение верхней доли правого легкого, алкогольное опьяне­ние средней степени.