Обоснование осложнений основного заболевания

На основании:

I. Жалоб (длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушья; одышка инспираторного характера в покое, не купируемая в домашних условиях; одышка усиливается в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении; постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше – с правой стороны; боль в грудной клетке; упорный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней; мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко);

II. Анамнеза заболевания (в 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца; 13.10.07 г. внезапно появились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, продолжавшиеся и нараставшие в течение 4-х дней; на 5-й день обратился к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию);

III. Данных физикального обследования (кожные покровы бледные; дистальные отделы конечностей холодные на ощупь; пульс слабого наполнения; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени; правая граница относительной сердечной тупости перкутируется на 1 см кнаружи от правого края грудины; правая граница абсолютной сердечной тупости проходит на 1,5 см кнутри от правого края грудины; верхняя граница относительной сердечной тупости соответствует II межреберью; верхняя граница абсолютной сердечной тупости – III межреберью; левая граница относительной и абсолютной сердечной тупости перкуторно определяется на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии в пятом межреберьи; тоны сердца глухие; на верхушке сердца выслушивается ослабление I тона и акцент II тона над легочным стволом; правая половина грудной клетки отстает при дыхании; сглаженность межреберных промежутков выявляется справа на уровне нижнего угла лопатки и до XI ребра; частота дыхательных движений 21 в минуту; при пальпации грудная клетка умеренно резистентна, в правом нижнебоковом отделе резистентность ее повышена; голосовое дрожание справа на уровне VII – XI ребер ослаблено; при сравнительной перкуссии над вышеуказанным промежутком легкого справа определяется тупой перкуторный звук; выше нижнего угла лопатки вдоль паравертебральной, задней, средней и передней подмышечных линий на правой стороне локальные участки притупления сочетаются с участками тимпанита, расположенными выше; с левой стороны над легким перкуторно определяется сочетание тимпанита, ясного легочного звука и нижележащего участка притупления уровне IX ребра по лопаточной линии, X ребра по околопозвоночной; при топографической перкуссии границы легких справа определяются на VII ребре, слева – достигают X ребра по околопозвоночной линии; при аускультации над поверхностью левого легкого определяется жесткое дыхание, а на уровне IX ребра по лопаточной и X ребра по околопозвоночной линиям дыхание не выслушивается; в заднебоковых отделах на уровне VIII межреберья выслушиваются влажные мелкопузырчатые звучные хрипы; справа над областью легкого ниже VII ребра дыхание отсутствует; выше VII ребра выслушивается жесткое дыхание);

Обоснование сопутствующих заболеваний

На основании :

I. Жалоб (боль в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее I и II пальцев;

постоянная ноющая боль в коленных суставах);

II. Анамнеза жизни (в 2002 г. верифицирована подагра; в июле 2007 г. – ампутация I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены);

III. Данных физикального обследования (на правой стопе отсутствуют I и II пальцы; при пальпации на нижних конечностях определяются выраженные отеки, достигающие средней трети голени; в области пястнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы; подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена)

Можно поставить предварительный диагноз.

Предварительный диагноз

ИБС. Нестабильная стенокардия напряжения. IV ф.к. Атеросклеротический кардиосклероз.

Мерцательная аритмия (тахисистолическая форма). Постоянная форма.

Артериальная гипертензия. Гипертоническая болезнь. III cтепень. Ш стадия. IV ур. риска.

Осложнения.

ТЭЛА от 13.10.07 г. Правосторонний гидроторакс. Хроническая сердечная недостаточность. III ф.к. NYHA.