Паспортная часть

Ф.И.О Щендрик Валентин Степанович

Возраст 66 лет (дата рождения 29.09.1941 г.)

Пенсионер, инвалид II группа

Проживает в Санкт-Петербурге

Поступил 17.10.2007 г.

Жалобы

Длительное, нарастающее в течение нескольких дней и сильное ощущение удушья. Одышка инспираторного характера в покое, не купируемая в домашних условиях. Одышка усиливается в положении на спине, на левом боку и в вертикальном положении. Постоянное чувство тяжести в грудной клетке, больше – с правой стороны. Боль в грудной клетке. Упорный кашель и кровохарканье в течение 4-5 дней. Мокрота прозрачная со сгустками ярко-розового цвета, отходит легко.

Умеренно выраженная боль за грудиной давящего характера отмечается периодически, связана с физической нагрузкой и ходьбой на расстояние до 100 м, иногда – в покое, проходит в покое и после приема нитроглицерина, длится менее получаса.

Перебои в работе сердца, сердцебиение.

Отсутствие аппетита. Слабость.

Постоянная ноющая боль в коленных суставах.

Боль и ощущение дискомфорта в правой стопе, возникшая в результате ампутации ее I и II пальцев.

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 2001 года, когда впервые появились боль за грудиной и одышка, связанные с физической нагрузкой, нарушение сердечного ритма; стали фиксироваться эпизоды повышения АД. В связи с вышеперечисленными изменениями в состоянии госпитализировался, и после его стабилизации был выписан с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ф.к. ХСН III ф.к. Мерцательная аритмия – постоянная форма. АГ. ГБ II ст. III гр. риска. В результате была оформлена инвалидность II гр. В 2002 г. находился на обследовании в Институте кардиологии им. Алмазова, где со слов были обнаружены тромбы в правых отделах сердца. После этого госпитализировался ежегодно 2 раза в год. Дома принимал Эналоприл, Моночинкве, Нитроглицерин, Дигоксин, Фуросемид. АД на фоне беспорядочного приема гипотензивных средств держалось на уровне 140/80 – 150/90 мм рт.ст. С середины лета 2007 г. стал отмечать резкое ухудшение самочувствия. Участились приступы загрудинных болей, которые начали появляться даже после небольшой физической нагрузки, иногда – в покое. Во время подъема АД его значение могло достигать 190/120 мм рт.ст. В течение этого периода неоднократно вызывал неотложную помощь на дом, но не госпитализировался. 13.10.07 г. внезапно появились одышка в покое и кашель с кровохарканьем, выраженная слабость, продолжавшиеся и нараставшие в течение 4-х дней. На 5-е сутки обратился к врачу по месту жительства и сразу был направлен на госпитализацию в стационар. 17.10.2007 г. в состоянии тяжелой степени тяжести поступил в Гор. Больницу № 25.

Анамнез жизни

Родился в Ленинградской области, в деревне. В интранатальном периоде травмы и патологические состояния отсутствовали. В физическом и психическом развитии отставания от сверстников не наблюдалось. Получил среднее специальное образование. Работал водителем троллейбуса. С 2001 г. – на пенсии и является инвалидом II гр. Проживает в отдельной квартире с женой.

Семейное положение – женат, имеет дочь и сына.

Наследственность. Мать страдала ИБС.

Перенесенные заболевания и операции. В 1955 г. – операция по поводу опухоли правой грудной железы. В 1987 г. – катотравма, переломы в области правого лучезапястного сустава и левого локтевого сустава. В июле 2007 г. – ампутация I и II пальцев правой стопы по поводу острой окклюзии сосудов нижней конечности и развившейся постокклюзионной гангрены.

Детские болезни – ОРЗ.

В 2002 г. верифицирована подагра.

Эпидемиологический анамнез : туберкулез, сифилис, венерические заболевания, вирусный гепатит, ВИЧ-инфекцию, малярию – отрицает.

Аллергологический анамнез : аллергию на пищевые продукты, лекарственные препараты, шерсть животных, пыльцу и семена растений, поллютанты и другие вещества – отрицает.

Вредные привычки : Не курит. Алкоголь – ранее 1 раз в неделю до 300 г, с июля 2007 г. алкоголь не употребляет. В еде неприхотлив, последние несколько лет избегает жареную, острую, жирную и соленую пищу.

Объективное исследование

Общее состояние тяжелой степени тяжести. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно (толщина кожно-подкожно-жировой складки над пупком составляет 2 см). Кожные покровы бледные, чистые, сухие. Дистальные отделы конечностей холодные на ощупь. Тургор кожи и ее эластичность значительно снижены, целостность кожи не нарушена. Видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности. Форма шеи обычная. Щитовидная железа визуально не определяется и пальпируется только в области ее перешейка. Ткань ее безболезненна, мягко-эластичной однородной консистенции, подвижна при глотании и пальпации, не спаяна с кожей и окружающими тканями. В области правой грудной железы наблюдается рубец размерами 1,5 * 3,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышечная система развита удовлетворительно. Мышцы безболезненны, тонус и сила их равномерно незначительно снижены. В области правого лучезапястного и левого локтевого суставов визуально определяются деформации в виде утолщений без заметного ограничения в объеме движения вышеназванных суставов. На нижних конечностях визуально определяются отеки. На правой стопе отсутствуют I и II пальцы. Других видимых деформаций и нарушения целостности костного скелета нет. В области пястнофаланговых и межфаланговых суставов и I плюснефалангового сустава на левой стопе визуально определяются единичные тофусы. Болезненность при пальпации и поколачивании костей отсутствует. Подвижность в обоих коленных и всех пястнофаланговых суставах незначительно ограничена. Движения в других суставах сохранены в достаточном объеме. Конфигурация позвоночника правильная.