Лейкоциты 6,7 тыс/л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 59 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 31 %

Моноциты 6 %

СОЭ 4 мм/ч

Общий анализ крови 3.03.09

Гемоглобин 158 г/л

Эритроциты 4,3 млн/л

Цветовой показатель 0,95

Лейкоциты 7,5 тыс/л

Палочкоядерные 3 %

Сегментоядерные 73 %

Эозинофилы 1 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 20 %

Моноциты 3 %

СОЭ 7 мм/ч

Биохимический анализ крови 12.02.09

Общий белок 87 г/л

Альбумин 41 г/л

Общий билирубин 9,89 мкмоль/л

Связанный билирубин 3,44 мкмоль/л

ЛПВП 2,1 ммоль/л

ЛПНП 4,2 ммоль/л

Холестерин 5,2 ммоль/л

ACT 36 ЕД/л

АЛТ 28 ЕД/л

Мочевина 8,3 ммоль/л

Креатинин 72 мкмоль/л

Триглицериды 2,43 ммоль/л

КФК-МВ 11

Глюкоза 4,1 ммоль/л

Mg 0,8 ммоль/л

K 3,1 ммоль/л

Na 150 ммоль/л

Биохимический анализ крови 3.03.09

Общий белок 85 г/л

Альбумин 43 г/л

Общий билирубин 8, 83 мкмоль/л

Связанный билирубин 3,45 мкмоль/л

ЛПВП 1,9 ммоль/л

ЛПНП 3,8 ммоль/л

Холестерин 5,1 ммоль/л

ACT 30 ЕД/л

АЛТ 20 ЕД/л

Мочевина 8,7 ммоль/л

Креатинин 75 мкмоль/л

Триглицериды 2,16 ммоль/л

КФК-МВ 14

Глюкоза 4,3 ммоль/л

Mg 0,7 ммоль/л

K 3,3 ммоль/л

Na 154 ммоль/л

Общий анализ мочи 12.02.09

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1022

Реакция щелочная

Белок – нет

Глюкоза – нет

Кетоновые тела – нет

Билирубин – нет

Уробилиноген – нет

Нитриты – нет

Эпителий 1-2 в п/зр

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Соли мочевой кислоты много

Общий анализ мочи 3.03.09

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1018

Реакция щелочная

Белок – нет

Глюкоза – нет

Кетоновые тела – нет

Билирубин – нет

Уробилиноген – нет

Нитриты – нет

Эпителий 1-2 в п/зр

Лейкоциты 2-4 в п/зр

Соли мочевой кислоты много

Коагулограмма 16.02.09

Протромбиновое время 33

Протромбиновый индекс 31

МНО 3,17

АЧТВ 38,7

ЭКГ 16.02.09

Признаки гипертрофии левого желудочка (отклонение ЭОС влево, увеличение высоты зубца R в отведениях V5-V6, увеличение глубины зубца S в отведениях V1-V2, расширение комплекса QRS в отведениях V5-V6), мерцательная аритмия (отсутствие зубцов P перед каждым комплексом QRS, наличие волн f, разные по продолжительности интервалы R-R)

ЭХО КГ 18.02.09

Умеренное уплотнение аорты, створок митрального клапана. Другие клапаны без особенностей. Гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилатация левого предсердия. Правые отделы без изменений. Мерцательная аритмия

Рентгенография легких 18.02.09

Легочные поля повышенной прозрачности, признаки пневмосклероза, синусы свободные, диафрагма подвижна, сердце расширено влево, аорта уплотнена

УЗИ органов брюшной полости 19.02.09

Холестероз желчного пузыря, умеренно выраженный билатеральный нефросклероз, конкремент в правой почке

Исследование глазного дна 25.02.09

– ангионейропатия сетчатки

Клинический диагноз

Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск

Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09

Сопутствующие заболевания – тугоухость

Обоснование диагноза

Диагноз артериальная гипертензия

можно поставить на основании

1) Жалоб – на головную боль, головокружение, слабость, сердцебиение

2) Анамнеза – ИБС, повышение АД до 180/100 в течение 5 лет

3) Изменений на ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка, мерцательная аритмия

4) ЭХО КГ – гипертрофия миокарда левого желудочка

5) Лабораторных данных – ЛПВП 2,1, ЛПНП 4,2, холестерин 5,2, триглицериды 2,43

Степень

III

, так как

Повышение АД 180/100 мм рт ст

Стадия

II

, так как

Имеются изменения органов-мишеней

1) Сердце – гипертрофия левого желудочка

2) Почки – умеренно выраженный нефросклероз

3) Глаза – ангионейропатия сетчатки

Риск высокий

, так как

1) Повышение АД 180/100 мм рт ст

2) Имеются изменения органов-мишеней

Дифференциальная диагностика