Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Несмеянов Николай Иванович

Возраст

54 года

Образование

среднее

Профессия, должность, место работы

водитель, автомобильная база

Место жительства

г. Москва

Время поступления в

клинику

12 февраля 2009 года

История болезни

№ 6108/09

Дата курации

с 2.03.09 по 17.03.09

Жалобы

Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

– родился 5 июля 1954 года в Москве

Трудовой анамнез

– работает водителем с 20 лет

Бытовой анамнез

– социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание

– регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает

Вредные привычки

– вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания

– грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году

Аллергический анамнез

– непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность

– у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного

удовлетворительное

Состояние сознания

ясное

Телосложение

нормостеническое

Рост

184 см, вес

83 кг, температура тела

36,2° С

Общий осмотр

Кожные покровы

– обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет

Видимые слизистые

– видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка

– развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы

– пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные

Костно-мышечная система

– без особенностей

Суставы

– конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание

– грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация

– при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия

– при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук

Топографическая перкуссия

– границы легких в пределах нормы

Аускультация

– при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

При осмотре области сердца выпячивания, верхушечного и сердечного толчков, пульса­ции во II межреберьях около грудины не обнаружено. Пульсации и набухания вен шеи, патологической прекардиальной и эпигастральной пульсации нет. Ве­ны в области грудины не расширены

Пальпация

Верхушечный толчок

– локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии, шириной 2 см, сильный, низкий, умеренной резистентности

Сердечный толчок

– не определяется

Дрожание в области сердца

– не определяется

Перкуссия