Психическое состояние

Во время беседы больная сидит в одной позе, движения замедленные, голос тихий, монотонный, речь замедленная, мимика обеднена. При упоминании о психотравмирующей ситуации отмечается плаксивость, снижение настроения. Больная ориентирована в месте, времени и собственной личности в полном объеме. Сознание ясное. Полностью доступна для беседы. На поставленные вопросы отвечает согласно теме вопроса. Мышление логичное, нарушений не наблюдается. Интеллект соответствует образовательному уровню. Внимание устойчивое, при беседе не отвлекается. Внешний вид опрятный, больная спокойная, доброжелательная, поведение соответствует окружающей обстановке. К своему состоянию относится критически, понимает, что лечение необходимо

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 128 г/л

Эритроциты 4,8 млн/л

Лейкоциты 5,7 тыс/л

Палочкоядерные 1 %

Сегментоядерные 53 %

Эозинофилы 3 %

Базофилы 0 %

Лимфоциты 41 %

Моноциты 2 %

СОЭ 10 мм/ч

Биохимический анализ крови

Общий белок 67 г/л

Билирубин 10,8

Холестерин 6,59

Глюкоза 5,4 ммоль/л

Общий анализ мочи

Цвет – светло-желтый, прозрачная

Относительная плотность 1015

Реакция щелочная

Белок – нет

Глюкоза – нет

Диагноз и его обоснование

Диагноз – рекуррентная депрессия

Диагноз ставится на основании симптомов – снижение настроения, тревожность, угнетение желаний и влечений, суицидальные мысли, двигательная и речевая заторможенность, обеднение мимики, тихий голос, однообразная поза

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводится с реактивной депрессией. Поскольку у больной отсутствует тесная временная связь депрессии с психотравмирующей ситуацией, клиническая картина не отражает содержание ситуации, депрессии возникают без стрессовой ситуации и учитывая, что у больной депрессия не первая, то можно думать о диагнозе рекуррентная депрессия

Лечение

1) Режим стационарный

2) Стол № 15

3) Амитриптилин 2,0 в/м

4) Реланиум 2,0 в/м

5) Прозак 0,02

6) Витамины В1, В12 2,0 в/м

Рекомендации при выписке

1) Продолжение назначенного лечения

2) Наблюдение у психотерапевта

Прогноз

При правильно проводимой терапии прогноз благоприятный