Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Каблукова Маргарита Васильевна

Возраст

66

лет

Семейное положение

вдова

Образование

высшее

Профессия, должность, место работы

преподаватель, Московский технический университет связи и информатики

Место жительства

г. Москва

Время поступления в клинику

12 мая 2006

Жалобы при поступлении

Основные жалобы – больная госпитализирована с профилактической целью, жалобы при поступлении не предъявляла

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной в течение 6 лет. В 2000 году был поставлен диагноз – ИБС, стенокардия, атеросклероз сосудов. 12 мая 2006 года была госпитализирована с повышенным давлением (190/90 мм рт ст), тахикардией (100 уд/мин). В настоящее время проходит лечение в стационаре, получает лекарственную терапию, названия лекарственных препаратов не знает. На фоне лечения общее состояние улучшилось

Диагноз – ИБС, стенокардия

История

жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

– родилась 18 сентября 1939 года в Москве, первым ребенком (4 ребенка в семье), росла и развивалась без отклонений

Образование

– высшее

Семейно-половой анамнез

– первые менструации начались в возрасте 13 лет, периодичность – 22 дня, продолжительность – 5 дней, количество выделений – умеренное. Характеризовались регулярностью, сопровождались частыми головными болями в височной области. Возраст вступления в брак – 25 лет. В 1967 году перенесла операцию по поводу внематочной беременности. Климакс с 48 лет больная испытывает приливы и потливость. В настоящее время вдова, детей не имеет

Трудовой анамнез

– с 1962 по 1969 год работала инженером в Воронежском «Почтовом ящике», с 1969 по 2006 год работает преподавателем в МТУСИ. Режим работы ненормированный, испытывает психоэмоциональное напряжение

Бытовой анамнез

– проживает в блочном доме, в двухкомнатной квартире, на 4 этаже 12-

этажного дома. Общая площадь жилого помещения – 50 м2. На данной жилой площади

проживает одна, в хороших климатических условиях, жалуется на шум автомобилей за окном. Дом расположен в экологически чистом районе

Питание

– регулярное, разнообразное, умеренно калорийное

Вредные привычки

– вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания

– переболела детскими инфекциями. Венерические болезни, туберкулез, желтуху отрицает. Переливаний крови и кровезаменителей не было. В 1967 году перенесла операцию по поводу внематочной беременности. В том же году обнаружена миома матки, операции по этому поводу не проводились

Аллергический анамнез

– непереносимость пищевых продуктов, медикаментов, вакцин и сывороток отрицает

Страховой анамнез

– длительность последнего больничного листа – с 6 по 9 февраля 2006 года госпитализирована на машине СМП в связи с обмороком, с 3 по 22 июля 2005 года госпитализирована с профилактической целью. Инвалид II группы с 2000 года в связи с поставленным диагнозом – ИБС, стенокардия, атеросклероз сосудов

Наследственность

– родители умерли отец – 62 года по причине инфаркта миокарда, мать – 84 года по причине полной атриовентрикулярной блокады сердца

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной

удовлетворительное

Состояние сознания

ясное

Положение больной

активное

Телосложение

правильное

Конституция

нормостеник

Осанка

прямая

Походка

медленная, спастическая

Рост

172

см, вес

80

кг, температура тела

36,7° С

Осмотр лица

– у больной спокойное выражение лица, правильная форма носа, симметрическая носогубная складка. Патологических масок нет

Осмотр глаз и век

– отечности, птоза, темной окраски век не наблюдается; ширина глазной щели средних размеров, одинакова с обеих сторон; экзофтальма и энофтальма нет; бледно-розовая окраска конъюнктив, склеры белые, расширение сосудов склер не наблюдается; зрачки правильной формы, равномерные, реакция на свет сохранена, пульсация зрачков отсутствует, колец вокруг зрачков нет

Осмотр головы и шеи

– при осмотре головы и шеи изменения движения, размера и формы головы, искривление шеи, деформация шеи в переднем отделе, пульсации сонных артерий, пульсации и набухание яремных вен, воротник Стокса не обнаружены

Кожные покровы

– бледно-розового цвета, умеренно влажные. Тургор кожи снижен. Во время осмотра кожных покровов пигментации и депигментации кожи, лихорадочные высыпания, сыпь, сосудистые и трофические изменения не выявлены. Обнаружен рубец после операции, расположенный в правой подвздошной области, белого цвета около 15 см, подвижный, безболезненный