D.S. по 1 таблетке 2 раза в день внутрь во время еды.

Rp.: Enalaprili 0,005

D.t.d. N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день независимо от приема пищи.

06.05.2011г

Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение в постели вынужденное, так как на правую нижнюю конечность наложена гипсовая лонгета по задней поверхности голени и подошвенной поверхности стопы.

Температура - 36,6. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона над аортой, систолический шум на верхушке. PS 76 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 140\90 мм рт.ст. Язык сухой, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Стул и диурез в норме. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Назначения.

Стол № 15.

Режим постельный.

Ортопедическое лечение: продолжать иммобилизацию голени гипсовой лонгетой.

Медикаментозное лечение:

Rp.: Tabulettas «Calcium-D3-nycomed» № 100

D.S. по 1 таблетке 2 раза в день внутрь во время еды.

Rp.: Enalaprili 0,005

D.t.d. N. 20 in tab.

S. По 1 таблетке внутрь 2 раза в день независимо от приема пищи.

Эпикриз.

Чиндо Ирина Анатольевна, 45 лет, поступила в травматологическое отделение БСМП 01.05.2011 в 20.10. из травмопункта с диагнозом: «Изолированная травма: закрытый абдукционно-пронационный перелом правой внутренней лодыжки, оскольчатый перелом правой наружной лодыжки с подвывихом стопы кнаружи». Отсутствовало алкогольное опьянение.

Из анамнеза стало известно, что травма получена 01.05.2011г. в 18.50., когда больная находилась на даче в Улановичах. Выходя из дома, оступилась на ступеньке порога и упала. В момент падения услышала хруст в правом голеностопном суставе, затем почувствовала в нем резкую боль, из-за которой не смогла подняться самостоятельно. При пальпации поврежденной области чувствовала усиление болезненности и крепитацию костных отломков, сустав был сильно увеличен в объеме, стопа смещена кнаружи. В травмопункт была доставлена сыном на личной автотранспорте, мероприятия первой врачебной помощи (обезболивание, транспортная иммобилизация) на месте происшествия не проводились.

При поступлении жаловалась на интенсивную боль в области правого голеностопного сустава, усиливающуюся при попытке движения в нем, не исчезающую в покое. Также имелись жалобы на онемение области вокруг правого голеностопного сустава, потерю его подвижности, нарушение функции голени и стопы, тошноту, озноб, слабость и головокружение.

Данные лабораторных и инструментальных исследований:

ЭКГ от 02.05.2011.

Заключение: Синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 78 в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца.