18.03.2008. Жалобы на боли в горле, затруднения при глотании, головную боль, общую слабость. Состояние средней тяжести, кожный покров бледно-розовые, слизистая зева и задней стенки глотки гиперемированы, t 37,6 °С. Дыхание везикулярное, 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 77 в минуту, АД 105\60 на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Живот мяг­кий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначения те же.

20.03.2008. Жалобы на незначительные боли в горле, головную боль, общую слабость. Со­стояние удовлетворительное, кожный покров бледно-розовые, слизистая зева и задней стенки глотки гиперемированы, t 37,2 °С. Дыхание везикулярное, 20 в минуту. Тоны сердца ясные, рит­мичные, ЧСС 68 в минуту, АД 110\60 на обеих руках. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Назначения те же.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

· На основании жалоб больной на слабость, сильные головные боли, лихорадку, сопрово­ждающуюся ознобом, ломоту в мышцах, отсутствие аппетита, заложенность носа, боли в горле, затруднение глотания;

· на основании анамнеза болезни, из которого известно, что заболевание началось остро с лихорадки, головной боли, болей в горле;

· на основании данных объективного исследования: состояние средней степени тяже­сти, зев, задняя стенка глотки и миндалины гиперемированы, увеличенные подчелю­стные лимфатические узлы;

· на основании данных лабораторных исследований: обнаружение аденовируса в мазке со слизистой носа методом ИФА, можно выставить клинический диагноз: аденовирус­ная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит.

ЭПИКРИЗ

Больная *************** 15 лет была доставлена 16.03.2008 СМП в инфекци­онную больницу. При поступлении предъявляла жалобы на сильную боль в горле, затруднения при глота­нии, головную боль, общую слабость, насморк, повышение температуры тела. При объ­ективном обследовании выявлены гиперемия зева и задней стенки глотки, гнойный налет на неб­ных миндалинах, повышение температуры тела до 37, 6 °С, слизистое отделяемое из носа.

Назначены следующие обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, мазки из полости носа на респираторные вирусы, анализ мочи по Нечипоренко, анализ кала на яйца гель­минтов, обследование крови на RW, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и почек. Результаты ис­следований показали наличие в организме воспалительного процесса, обнаружен аденовирус в мазке со слизистой носа.

Назначена антибактериальная терапия Sol. Ampicillini 1.0 × 3 раза в сутки внутримышечно, полоскание зева раствором фурациллина 1:5000 каждые 4 часа, смазывание зева стеддинолом, обильное питье.

На момент окончания курации в результате лечения состояние больной улучшилось, уменьшились боли в горле и головные боли. Больная продолжает лечиться, рекомендовано про­должать назначенную ранее терапию.