ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата заболевания: 14.03.2008 года

Дата поступления в стационар: 16.03.2008 года

ФИО *******************

Возраст – 15 лет(30.03.1992г.)

Место жительства: г. Витебск, ул. ***********а

Место учебы: школа № *************

Диагноз направившего учреждения: лакунарная ангина

Клинический диагноз: аденовирусная инфекция средней тяжести, острый ринофарингит, гнойный тонзиллит (установлен 17.03.2008)

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При поступлении предъявляла жалобы на сильную боль в горле, затруднения при глота­нии, головную боль, общую слабость, насморк, повышение температуры тела. На момент курации предъявила жалобы на боль в горле, затруднения при глотании, слизистые выделения из носа.

АНАМНЕЗ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Заболела остро 14.03.2008 года, когда на фоне полного здоровья повысилась температура тела до 38 С⁰, общая слабость, головная боль, боль в горле при глотании. Лечилась дома, прини­мала жаропонижающие средства. 16.03.2008 года вечером состояние ухудшилось, усилилась боль в горле, общая слабость. Бригадой СМП больная была доставлена в инфекционную больницу. При поступлении: состояние средней тяжести, кожный покров бледный, лицо одутловато, обильные слизистые выделения из носа. Зев гиперемирован, отечен, поверхность миндалин покрыта гноем. Задняя стенка глотки зернистая. Определяются увеличенные до 2 см подчелюстные лимфатиче­ские узлы, болезненны при пальпации, мягкие, не спаяны с кожей и окружающими тканями. На основании обследований был установлен клинический диагноз аденовирусная инфекция средней тяжести, острые ринофарингит, гнойный тонзиллит. Назначено лечение. На момент курации со­стояние улучшилось.

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

В семье больных нет, школу не посещала две недели из-за карантина по гриппу. За неделю до настоящего заболевания перенесла ОРВИ.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Родилась в срок, в развитии от сверстников не отстаёт. Из перенесенных за­болеваний про­студные, острый бронхит. Детскими инфекциями не болела. Опе­раций и переливаний крови не производилось. Аллергоанамнез не отягощён.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение актив­ное. Общий вид соответствует полу и возрасту. Выражение лица спокойное. Тело­сложение правильное, рост 162 см, вес 58 кг.

Температура тела 37,6 °С, озноба нет. Кожный покров нормального цвета. Кожа эластич­ная, тур­гор в норме, кровоизлияний, расчёсов, рубцов, сыпи нет, симптом «белого пятна» отрица­тельный. Ви­димые слизистые оболочки влажные, розовые, слизистая зева гиперемирована, зад­няя стенка глотки зернистая, покрыта слизью, миндалины покрыты гнойным налетом. Подкожная жировая клетчатка слабо развита, пастоз­ности, отёков нет. Пальпируются увеличенные до 2 см, болезненные подчелюстные лимфатические узлы, не спаяны с кожей и окружающими тканями. Западения и выпячивания глаз нет, зрачки симметричные. Шея правильной формы, пульсация сосудов визуально не определяется. Щитовидная железа не увеличена. Мышечная система раз­вита соответственно возрасту и полу. Болезненности при пальпации мышц нет, тонус в норме, су­дорог нет. Костно-суставная система: деформации и искривления костей нет. Суставы не дефор­мированы, кожа над суставами не изменена. Походка нормальная.