Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Крюкова Наталья Аркадьевна

Возраст

60 лет

Пол

женский

Рост

165 см, вес

70 кг

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Заболела 21.10.07, появился кашель с трудноотделяемой мокротой, одышка при ходьбе. Лечилась амбулаторно. На фоне проводимой терапии состояние больной не улучшалось. 24.10.07 была госпитализирована в ГКБ № 50

Лекарственный анамнез – непереносимости лекарственных препаратов нет

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больной средней тяжести, температура тела 36,1° С. Кожные покровы бледные, умеренно влажные. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки бочкообразный

Дыхание

– тип дыхания грудной, ЧД 20 в минуту, дыхание ритмичное, поверхностное, экспираторная одышка

Пальпация

– при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия –

при перкуссии над симметричными участками отмечается коробочный звук

Топографическая перкуссия –

границы легких не изменены

Аускультация

– при аускультации выслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

– при осмотре области сердца патологических изменений не выявлено

Пальпация

– верхушечный толчок

локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссия –

границы относительной и абсолютной тупости сердца не изменены

Аускультация

– сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 90 уд/мин, тоны сердца приглушены, шумы отсутствуют

АД 150/90 мм рт ст

Система органов пищеварения

Язык бледно-розовый, влажный, слизистые чистые. Живот мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется

Система органов мочеотделения

Дизурических расстройств нет. Почки и мочевой пузырь не пальпируются

Клинический диагноз

Основной – ХОБЛ, хронический обструктивный бронхит, обострение

Сопутствующие – ИБС, стенокардия, ГБ II

Осложнения – эмфизема легких, ДН I

Обоснование диагноза

Диагноз

хронический обструктивный бронхит можно поставить на основании

1) жалоб

– кашель с мокротой, одышка при ходьбе

2) анамнеза

– страдает хроническим бронхитом с частыми обострениями

3) объективных данных

– жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы во всех отделах

4)

лабораторных исследований

– общего анализа крови – лейкоциты 15 тыс/л, СОЭ 10 мм/ч

– анализа мокроты – умеренное воспаление, спирали Куршмана

Алгоритм выбора лекарственного средства

1) Выбор круга препаратов

Антибиотики, бронхолитики, кортикостероиды, муколитики

2) Сужение круга препаратов

– Исключение токсичных препаратов (тетрациклины)

– Исключение неэффективных препаратов (линкомицин)

3) Окончательный выбор препаратов

Антибиотики (ампициллин)

Бронхолитики (беродуал)

Кортикостероиды (преднизолон)

Муколитики (лазолван)

4) Выбор пути введения

Ампициллин – внутримышечно

Беродуал – ингаляционно

Преднизолон – внутривенно

Лазолван – ингаляционно

5) Выбор дозы и кратности применения препарата

Ампициллин – 1,0 х 4 раза в день

Беродуал – 15 мг х 4 раза в день

Преднизолон – 60 мг

Лазолван – 15 мг х 4 раза в день

6) Длительность курса лечения

Ампициллин – 5 дней

Беродуал – 10 дней

Преднизолон – 3 дня

Лазолван – 10 дней

7) Критерии и сроки эффективности и безопасности

– Улучшение состояния (уменьшение кашля, одышки)

– Отсутствие нежелательных эффектов

Сроки 3-5 дней

8) В назначении лекарственных средств, потенцирующих лечебный эффект выбранных препаратов нет необходимости

9) Выбор препаратов для лечения сопутствующих заболеваний (гипертоническая болезнь)

– Кордафлекс – 10 мг х 2 раза в день

– Энап 5 мг х 2 раза в день

Общее заключение об эффективности и безопасности фармакотерапии больного