Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Быковская Ирина Михайловна

Возраст

17 лет

Место жительства

Москва

Профессия, должность, место работы

студентка

Время поступления в

клинику

4 ноября 2008 года sms-pobeda.ru

Диагноз при поступлении

хронический тонзиллит

Жалобы

На момент поступления больная жаловалась на повышение температура до 37,5, боли в горле, усиливающиеся при глотании

На момент курации жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больной с 2001 года, когда впервые заболела ангиной. Заболевание возникло после переохлаждения. Больная обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 39, боли в горле, усиливающиеся при глотании, головную боль, общую слабость, кашель. Был поставлен диагноз – лакунарная ангина. Проводилась консервативная терапия – антибиотики группы пенициллина, антигистаминные, ингаляции биопарокса. Лечение было неэффективным – продолжались жалобы на боли в горле, повышение температуры до 37,5. Часто болела ангинами (4-5 раз в год). Последний раз болела ангиной летом 2008 года. Обратилась в районную поликлинику с жалобами на повышение температуры до 40, кашель, головную боль, боли в горле. Был поставлен диагноз – хронический тонзиллит. Была направлена в ГКБ № 50 для оперативного лечения

История жизни

(anamnesis vitae)

Развитие

–

родилась в 1991 году в Москве, росла и развивалась нормально

Условия жизни и труда

– удовлетворительные

Наследственность

– наличие у родственников онкологических заболеваний, туберкулеза отрицает

Перенесенные заболевания

– болела ОРВИ, ангинами 4-5 раз в год, с 2000 года – хронический гастрит, в 2006 и 2007 годах – сотрясение головного мозга

Аллергический анамнез

– непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Вредные привычки

– вредных привычек не имеет

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общий осмотр

Общее состояние больной

удовлетворительное

Состояние сознания

ясное

Положение больной

активное

Телосложение

нормостеническое

Кожные покровы и видимые слизистые оболочки –

бледно-розовые, патологических высыпаний нет

Подкожно-жировая клетчатка –

развита умеренно, внешних отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы –

не пальпируются

Нервная система

– сознание ясное, неврологических расстройств нет, менингеальная и очаговая симптоматика не выявлены, больная адекватная, ориентирована во времени и пространстве

Костно-мышечная система –

без особенностей

Суставы

– конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Сердечно-сосудистая система

– тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 ударов в минуту, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, АД 110/80 мм рт ст

Дыхательная система

– частота дыхательных движений 16 в минуту, дыхание средней глубины, ритмичное, осуществляется через нос, одышки нет, в легких выслушивается везикулярное дыхание

Пищеварительная система

Полость рта –

язык бледно-розовый, умеренно влажный, сосочковый слой умеренно вы­ражен, налетов нет

Живот –

правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Желчный пузырь не пальпируется Физиологические отправления в норме

Мочевыделительная система

– мочеиспускание свободное, безболезненное, дизурических расстройств нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система

– масса тела нормальная, мышечной слабости нет, щитовидная железа не пальпируется

ЛОР-статус

Нос и околоносовые пазухи

Осмотр и пальпация

– наружный нос, области про­екции стенок лобных и верхнечелюстных пазух не изменены. Пальпация передних и нижних стенок лобных пазух, мест выхода I и II ветвей тройничного нерва, передних стенок верхнечелюстных пазух безболезненны. Носовое дыхание свободное, обоняние сохранено