Клинический диагноз

Основное заболевание – артериальная гипертензия, III степень, II стадия, высокий риск

Осложнения – пароксизмальная мерцательная аритмия, пароксизм от 10.02.09

Сопутствующие заболевания – тугоухость

Куратор – студентка 5 курса

22 группы лечебного факультета

Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Несмеянов Николай Иванович

Возраст

54 года

Образование

среднее

Профессия, должность, место работы

водитель, автомобильная база

Место жительства

г. Москва

Время поступления в

клинику

12 февраля 2009 года

История болезни

№ 6108/09

Дата курации

с 2.03.09 по 17.03.09

Жалобы

Жалобы при поступлении – больной жаловался на общую слабость, головную боль, головокружение, одышку, сердцебиение

Жалобы на момент курации – больной жалоб не предъявляет

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2002 года, когда впервые появились жалобы на одышку, сердцебиение, головные боли. Лечился амбулаторно, было выявлено повышение АД 180/100. Принимал кордарон, престариум, без эффекта. Ухудшение состояния отмечает с 9.02.09, когда усилились головные боли, появилась слабость. 10.02.09 обратился в районную поликлинику, где было выявлено повышение АД 200/120, на ЭКГ – мерцательная аритмия. По СМП больной был госпитализирован в ГКБ № 19 в кардиологическое отделение

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

– родился 5 июля 1954 года в Москве

Трудовой анамнез

– работает водителем с 20 лет

Бытовой анамнез

– социально-бытовые условия удовлетворительные

Питание

– регулярное, умеренно калорийное, диету не соблюдает

Вредные привычки

– вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания

– грипп, ОРВИ, перенесенные операции – аппендэктомия в 1976 году, операция по поводу паховой грыжи в 2006 году

Аллергический анамнез

– непереносимость пищевых продуктов и лекарственных препаратов отрицает

Наследственность

– у родителей наблюдалась стенокардия, гипертоническая болезнь

Настоящее состояние больного

(status praesens)

Общее состояние больного

удовлетворительное

Состояние сознания

ясное

Телосложение

нормостеническое

Рост

184 см, вес

83 кг, температура тела

36,2° С

Общий осмотр

Кожные покровы

– обычной окраски, умеренно влажные, тургор кожи сохранен, патологических высыпаний нет

Видимые слизистые

– видимые слизистые ротовой полости, глотки, конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета, патологические изменения и выраженность сосудистого рисунка не обнаружено

Подкожно-жировая клетчатка

– развита умеренно, отеков и пастозности нет

Лимфатические узлы

– пальпируются подчелюстные лимфоузлы, безболезненные, подвижные

Костно-мышечная система

– без особенностей

Суставы

– конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет

Дыхание

– грудной тип дыхания, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация

– при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия

– при перкуссии над симметричными участками отмечается легочный звук

Топографическая перкуссия

– границы легких в пределах нормы

Аускультация

– при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах