По передней срединной линии – на расстоянии 1/3 между пупком и мечевидным отростком

По левой реберной дуге – на уровне левой парастернальной линии

Размеры печени по Курлову

По правой срединно-ключичной линии – 12 см

По передней срединной линии – 9 см

По левой реберной дуге – 7 см

Селезенка

Осмотр

Выпячиваний и ограничения дыхания в области левого подреберья нет

Пальпация

Селезенка не пальпируется

Перкуссия

Продольный размер – 7 см

Поперечный размер – 5 см

Система органов мочеотделения

Осмотр

Гиперемии, припухлости и отечности кожи в поясничной области не наблюдается

Пальпация

Болезненность в области почек и по ходу мочеточников не определяется

Перкуссия

Симптом поколачивания отрицательный

Аускультация

Шумов со стороны почеч­ных артерий нет

Нервная система и органы чувств

Состояние психики – сознание ясное, ориентируется в месте, времени и ситуации

Интеллект соответствует уровню развития

Исследование черепно-мозговых нервов – острота зрения снижена, реакция зрачков на свет сохранена, носогубные складки симметричные

Менингеальные симптомы отрицательные

Двигательная сфера – походка обычная

Чувствительная сфера – болезненности по ходу нервных стволов нет

План обследования

1) Общий анализ крови

2) Определение группы крови и Rh-фактора

3) Анализ крови на RW, HBS

4) Общий анализ мочи

5) Биохимический анализ крови (общий белок, АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза)

6) Общий анализ мокроты

7) Анализ мокроты на МБТ

8) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

9) Рентгенография органов грудной клетки

10) Бронхоскопия

11) Исследование функции внешнего дыхания

12) УЗИ органов брюшной полости

13) ЭКГ

Данные лабораторных и специальных методов исследований

1) Общий анализ крови

– лейкоцитоз 12 тыс/л, увеличение СОЭ 25 мм/ч

2) Общий анализ мочи

– без изменений

3) Биохимический анализ крови

– без изменений

4) Анализ мокроты на МБТ

18.10.07 МБТ (++)

27.10.07 МБТ (++)

19.11.07 МБТ (–)

5) Анализ мокроты на чувствительность к антибиотикам

Посев от 18.10.04, отмечен рост культуры МБТ (++), которая

К стрептомицину – устойчива

К канамицину – устойчива

К рифампицину – чувствительна

К этамбутолу – чувствительна

К циклосерину – устойчива

К пиразинамиду – чувствительна

К изониазиду – чувствительна

К офлоксацину – устойчива

6) Рентгенография органов грудной клетки

Обзорная рентгенограмма органов грудной клетки от 20.11.07

Артефакты отсутствуют, синусы срезаны

Снимок нормальной жесткости

Границы легких совпадают с границами грудной клетки

Описание патологических изменений – фокус затемнения, расположенный в верхней доле левого легкого, размером 2 см, неправильной формы, негомогенный, с нечеткими контурами, средней интенсивности, корни легких не изменены

Диагноз и его обоснование

Клинический диагноз

Основное заболевание – инфильтративный туберкулез верхней доли левого легкого, МБТ (+)

Осложнения – нет

Сопутствующие заболевания – хронический бронхит, язвенная болезнь желудка, хронический панкреатит, мочекаменная болезнь

Диагноз ставится на основании

– Жалоб – на кашель с трудноотделяемой мокротой, возникающий по утрам, общую слабость, повышенную потливость по ночам, инспираторную одышку, возникающую при ходьбе

– Анамнеза – состоит на учете в ПТД с 2004 года

– Лабораторных данных – анализ мокроты МБТ (++)

– Рентгенологических данных – фокус затемнения в верхней доле левого легкого

План лечения

1) Режим – палатный

2) Диета – высокобелковая

3) Изониазид 0,6 в/м

4) Рифампицин 0,45 в/м

5) Пиразинамид 2 таб х 2 раза в день

6) Этамбутол 1 таб х 2 раза в день

7) Глюкоза 5 % 400 мл в/в капельно

8) Карсил 1 таб х 3 раза в день

9) Аэвит 1 таб х 3 раза в день

10) Витамины В1, В6 в/м через день

Прогноз

Инвалидность постоянная, II группа