Общие сведения

Фамилия, имя, отчество

Хныгин Александр Александрович

Возраст

19 лет

Профессия, должность, место работы

военнослужащий

Время поступления в

клинику

3 мая 2009

Диагноз при поступлении

ветряная оспа

Жалобы

При поступлении больной жаловался на общую слабость, боли в горле

История настоящего заболевания

(anamnesis morbi)

Считает себя больным с 2 мая 2009 года, когда появились жалобы на общую слабость, повышение температуры до 37,7 С. На следующий день появились высыпания на коже. Самостоятельно не лечился. Обратился в медпункт воинской части. 3 мая 2009 г был госпитализирован в инфекционную больницу № 2

История жизни

(anamnesis vitae)

Краткие биографические данные

– родился в 1989 году в Москве

Семейный анамнез

– не женат, детей нет

Трудовой анамнез

– в настоящее время военнослужащий

Вредные привычки

– вредных привычек не имеет

Перенесенные заболевания

– в течение жизни болел ОРВИ, ангиной

Аллергический анамнез

– не отягощен

Наследственность

– не отягощена

Эпидемиологический анамнез

Больной 2 недели назад контактировал с родственниками. Возможно, кто-то из них являлся источником инфекции. В эпидемически неблагоприятной местности не проживает. Служит в воинской части. Питается в столовой. Бытовые условия удовлетворительные. Инфекционными заболеваниями не болел. Случаев ветряной оспы в воинской части не было

Настоящее состояние больного

(status praesens)

6 день болезни

Общее состояние больного

удовлетворительное

Состояние сознания

ясное

Положение больного

активное

Рост

168 см, вес

65 кг, температура тела

36,7°С

Общий осмотр

Кожные покровы

– обычной окраски, обильная папулезно-везикулезная сыпь на коже головы, туловища и конечностей

Придатки кожи

– очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается. Ногти правильной формы, бледно-розового цвета, продольная или поперечная исчерченность отсутствует, ломкости ногтей не наблюдается

Видимые слизистые

– слизистая ротоглотки гиперемирована, слизистая конъюнктивы блед­но-розового цвета, склеры белого цвета

Подкожно-жировая клетчатка

– развита умеренно, отеков нет

Лимфатические узлы

– пальпируются шейные лимфатические узлы, увеличенные, безболезненные

Костно-мышечная система

– без особенностей

Суставы

– конфигурация не изменена, активные и пассивные движения в суставах сохранены в полном объеме, безболезненны

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

– форма грудной клетки правильная, симметричная, тип грудной клетки нормостенический, деформаций нет, обе половины грудной клетки одинаково участвуют в дыхании

Дыхание

– тип дыхания брюшной, ЧД 16 в минуту, дыхание через нос свободное, ритмичное, средней глубины

Пальпация

– при пальпации болезненных участков не выявлено

Перкуссия

Сравнительная перкуссия

– отмечается легочный звук

Топографическая перкуссия

– границы легких в пределах нормы

Аускультация

– при аускультации выслушивается везикулярное дыхание, равномерно проводится во все отделы, хрипы отсутствуют во всех отделах

Система органов кровообращения

Осмотр области сердца

– при осмотре области сердца выпячиваний и патологической пульсации не выявлено

Пальпация

– верхушечный толчок

локализован в V межреберье по левой срединно-ключичной ли­нии

Перкуссия

– границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы

Аускультация

– сердечные сокращения ритмичные, ЧСС 88 уд/мин, тоны сердца нормальной звучности, шумы отсутствуют

Исследование сосудов

Пульс одинаковый на обеих лучевых артериях, ритмичный, 88 уд/мин, умеренного напряжения и наполнения, АД 120/80 мм рт ст

Система органов пищеварения

Осмотр

Полость рта

– язык бледно-розовый, чистый, влажный, сосочковый слой умеренно вы­ражен, налетов и изъязвлений нет

Живот

– правильной формы, симметричный, вздутий нет, участвует в акте дыхания

Пальпация живота

– живот мягкий, безболезненный, перитонеальных симптомов нет, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный