Формирование чувства контроля над болью

Одним из важных звеньев патогенеза при хронической боли является ощущение беспомощности перед болью. Это чувство фрустрирует больного, усиливает его дезадаптацию и в конечном счете усугубляет страдание. Очень важной задачей врача в связи с этим является создание у пациента ощущения контроля над болью. Известный американский ученый J.D. Frank утверждает, что чувство контроля, или господства (mastery), является одной из главнейших сил мотивации и укрепления духа и может оказывать огромное влияние на состояние пациента и течение болезни. Frank указывает, что чувство господства порождает позитивные чувства в противоположность чувствам отчаяния, оторванности, враждебности, неудачи, никчемности, бесполезности, беспомощности, бессилия. «Все успешные виды терапевтического воздействия, – считает ученый, – явно или неявно изменяют образ пациента в его собственных глазах с личности, утонувшей в своих проблемах и симптомах, на личность, способную управлять ими» [13].

Данный феномен в научной литературе обозначается как «самоэффективность». Самоэффективность можно определить как веру человека в то, что он способен к определенному поведению [14]. К ней относятся вера в свои способности и оптимизм в отношении успешности усилий, которые будут предприняты для изменения поведения. Все усилия по выражению сопереживания, по раскрытию противоречий, разъяснению аргументации и по преодолению сопротивления могут оказаться неэффективными, если пациент не верит в то, что он способен осуществить необходимые изменения. Следовательно, важным аспектом стратегии повышения мотивации является утверждение или задавание вопросов, которые помогут пациенту поверить в то, что изменения возможны.

Специфические стратегии мотивации

Принципы, описанные выше, можно рассматривать как первоочередные задачи клинициста, применяющего подход, основанный на стратегии повышения мотивации. Для приложения описанных принципов к лечению хронической боли существует множество приемов. Мы рассмотрим трехфазный комплекс приемов, называемый терапией, повышающей мотивацию, первоначально разработанный Miller с коллегами для снижения злоупотребления алкоголем и алкогольной зависимости [15].

Стратегии фазы 1 лучше всего работают на стадии «До рассмотрения вопроса» и «Обдумывание»; они предназначены для того, чтобы пациенты задумались об изменениях в поведении. Стратегии фазы 2 используются на стадии «Обдумывания», когда пациент почти готов решиться на изменения; они предназначены для смещения баланса в сторону изменений при неустойчивом настроении. Стратегии фазы 3 используются в отслеживающих беседах после того, как пациент выразил готовность к изменениям и имел возможность совершить действие.

Фаза 1. Стратегии, повышающие мотивацию

к изменению поведения

Стратегии фазы 1 направлены на то, чтобы добиться от пациента самомотивирующих заявлений. Цель их применения – увеличить вероятность того, что пациент в дальнейшем примет адаптационную модель поведения. Стратегии фазы 1 включают слушание с сочувствием, задавание открытых вопросов, предоставление личной обратной связи, подкрепление успехов пациента, преодоление сопротивления и обобщение. Врач, работающий по системе терапии, повышающей мотивацию, применяет эти стратегии в процессе первой беседы. Примеры вопросов, которые можно использовать в рамках фазы 1, представлены в таблице 2.

Поскольку реакции пациента на стратегии фазы 1 дают информацию о готовности к изменениям, эти стратегии являются великолепной возможностью оценить, на какой стадии перемен находится пациент. Таким образом, данный подход можно считать как диагностикой, так и вмешательством. Когда пациент завершает «Обдумывание» и начинает продвигаться к «Принятию решения», врачу следует сменить стратегии, повышающие мотивацию (фаза 1), на стратегии, укрепляющие готовность к изменениям (фаза 2).

Фаза 2. Стратегии, укрепляющие готовность

к изменению поведения

Важно правильно выбрать время перехода от стратегий фазы 1 к стратегиям фазы 2. Если врач меняет стратегию слишком рано, когда пациент еще находится на стадии «До рассмотрения вопроса об изменениях поведения», очевидно, что пациент будет сопротивляться, и прогрессирование к «Принятию решения» и «Действию» заблокируется. С другой стороны, если пациент уже находится в стадии «Принятие решения», стратегии фазы 1, которые стимулируют обдумывание вопроса об изменении поведения, могут оказать нежелательное действие, вызывая у пациента раздражение.